核心提示

【資料圖】

隨著醫(yī)保的改革和變化，門診慢特病的患者也能夠在符合規(guī)定的情況下進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。8月3日，本報(bào)與市政務(wù)公開辦聯(lián)辦的《民生連線》欄目，邀請沈陽市醫(yī)療保障局有關(guān)人士做客沈陽日報(bào)社5G直播間，就門診慢特病醫(yī)保報(bào)銷政策進(jìn)行詳細(xì)介紹，并現(xiàn)場回答讀者和網(wǎng)友提出的問題。

本期嘉賓

沈陽市醫(yī)療保障局待遇保障處一級(jí)主任科員 曲寧

重點(diǎn)關(guān)注

異地門診慢特病

就醫(yī)及待遇

沈陽市參保人員在完成門診慢特病待遇資格認(rèn)定后，在異地門診慢特病直接結(jié)算試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，門診慢特病試點(diǎn)病種相關(guān)治療費(fèi)用可以直接結(jié)算；非試點(diǎn)病種及因其他情況未能直接結(jié)算的，可持報(bào)銷要件回沈陽市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予手工報(bào)銷。

(注：具體異地就醫(yī)政策，可在沈陽市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢。)

為持續(xù)推進(jìn)居民醫(yī)保門診慢特病省內(nèi)異地就醫(yī)的便利化，今年又有新舉措：

擴(kuò)大結(jié)算保障范圍。將全市259家具備門診慢特病資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算保障范圍，滿足外地在沈人員便捷就醫(yī)購藥的需求。

減輕資金墊付壓力。自7月1日，將省內(nèi)40種門診慢特病異地長期居住，納入持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算范圍，減輕以往參保群眾墊付現(xiàn)金的負(fù)擔(dān)，以及回沈手工報(bào)銷的不便。

資格認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)。自7月1日，開展40個(gè)門診慢特病病種省內(nèi)異地慢特病資格認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，參保群眾在備案地可直接辦理慢特病資格認(rèn)定，不用再回參保地辦理。

相關(guān)鏈接

居民醫(yī)保門診

慢特病辦理程序

【辦理材料】

1.與申報(bào)病種相關(guān)的近期完整病歷及相關(guān)檢查資料。

2.本人有效身份證件(社會(huì)保障卡或身份證)。

【辦理流程】

1.申請參保人員攜帶辦理材料到認(rèn)定醫(yī)院進(jìn)行申報(bào)。也可以申請線上登記并選擇認(rèn)定醫(yī)院，按選定的認(rèn)定醫(yī)院，在3個(gè)工作日內(nèi)現(xiàn)場提交申請材料。

2.受理及初審認(rèn)定醫(yī)院具備門診慢特病認(rèn)定資格的相關(guān)科系認(rèn)定專家，對參保人員提供的身份證件及病歷資料進(jìn)行核驗(yàn)，并進(jìn)行初審認(rèn)定。

3.復(fù)核初審認(rèn)定合格的信息上傳至醫(yī)保中心，經(jīng)復(fù)核通過后予以登記備案。

4.查詢認(rèn)定結(jié)果查詢方式共有三種：“沈陽智慧醫(yī)保”APP查詢、定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)窗口查詢、通過各醫(yī)保分中心經(jīng)辦窗口查詢。

【收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)】

醫(yī)保經(jīng)辦無收費(fèi)項(xiàng)目。

【辦理時(shí)間】

工作時(shí)間，全月辦理(法定節(jié)假日除外)

【辦理機(jī)構(gòu)及就醫(yī)機(jī)構(gòu)】

具體居民醫(yī)保門診慢特病就診醫(yī)院名單及體檢認(rèn)定名單，可以在沈陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)“門規(guī)和門診統(tǒng)籌”欄目查詢。

市民在鐵西區(qū)五險(xiǎn)合一綜合服務(wù)大廳辦理醫(yī)保等相關(guān)業(yè)務(wù)。

門診慢特病醫(yī)保報(bào)銷

門診慢特病種是醫(yī)保部門為減輕部分患有慢特病(如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、透析等)，需要長期門診治療的參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而實(shí)行的一項(xiàng)門診報(bào)銷政策，是普通門診和住院治療之外的一項(xiàng)醫(yī)保待遇政策。參保人員辦理門診慢特病病種待遇認(rèn)定后，可以享受門診慢特病種待遇。

統(tǒng)一門診慢特病病種

根據(jù)遼寧省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄，結(jié)合沈陽市原有病種、基金承受能力等因素，經(jīng)專家論證，將部分治療周期長、對健康損害大、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且適合在門診治療的疾病，納入沈陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診慢特病病種目錄。2023年4月1日，沈陽市居民醫(yī)保門診慢特病保障政策正式出臺(tái)，居民醫(yī)保門診慢特病病種目錄共41種，按照Ⅰ類18種、Ⅱ類23種進(jìn)行管理。

目前，沈陽市現(xiàn)有病種列入全省病種目錄的，已認(rèn)定的門診慢特病患者按新的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?，F(xiàn)有未列入省門診慢特病病種目錄(腦垂體泌乳素瘤、腦垂體前葉功能減退癥、進(jìn)行性核上性麻痹、強(qiáng)直性脊柱炎、癲癇、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病)的慢特病患者，按“老人老辦法”原則，已認(rèn)定的門診慢特病患者參照Ⅱ類病種享受待遇，不再開展病種認(rèn)定工作和待遇調(diào)整，不符合待遇享受條件的門診慢特病患者按規(guī)定逐步退出。

病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)保門診慢特病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。門診慢特病患者待遇享受期期滿，停止享受待遇資格，仍需繼續(xù)治療的，應(yīng)再次申請認(rèn)定。對門診慢特病患者待遇享受期為長期或5年，且認(rèn)定后連續(xù)24個(gè)月未發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的，停止其享受待遇資格，如需申辦按照初檢程序辦理。

費(fèi)用保障范圍

按照國家和省醫(yī)保目錄有關(guān)規(guī)定，門診慢特病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療慢特病所發(fā)生的診療項(xiàng)目、藥品以及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用，納入門診慢特病的保障范圍。

門診慢特病患者(不含透析患者)可自行選擇在沈陽市門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。門診慢特病患者發(fā)生的門診慢特病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額計(jì)算范圍，超過居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額部分，按照門診慢特病政策由居民大病保險(xiǎn)基金支付。

高血壓(合并癥)、糖尿病(合并癥和并發(fā)癥)、惡性腫瘤、透析、器官移植抗排異、康復(fù)治療(未成年人)等部分病種的費(fèi)用保障范圍按照全省統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)保單獨(dú)結(jié)算的高值藥品，不納入門診慢特病費(fèi)用保障范圍。

待遇水平

●支付比例

艾滋病、結(jié)核病(普通型)、耐藥性結(jié)核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布魯氏菌病、透析、器官移植抗排異治療、惡性腫瘤(放化療)、白血病(放化療)、嚴(yán)重精神障礙、血友病、其他內(nèi)分泌代謝疾病(未成年人)、兒童生長激素缺乏癥(未成年人)、癲癇(未成年人)、康復(fù)治療(未成年人)統(tǒng)籌基金支付比例為80%。

其他門診慢特病，統(tǒng)籌基金支付比例一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含基層及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))80%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；三級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。

●支付限額

門診慢特病Ⅰ類病種限額標(biāo)準(zhǔn)，可查閱沈陽市醫(yī)療保障局官網(wǎng)進(jìn)行確認(rèn)，Ⅱ類病種限額標(biāo)準(zhǔn)為每季度650元。Ⅰ類各病種待遇、Ⅰ類和Ⅱ類病種待遇可兼得，參保人員按照病種限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，但同一病種下細(xì)分病種待遇不可兼得。參保人員評(píng)定患有兩種或兩種以上Ⅱ類病種的，限額標(biāo)準(zhǔn)為每季度750元。

一個(gè)自然年度內(nèi)，門診慢特病患者在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系的，門診慢特病支付限額分別計(jì)算，但不可以重復(fù)享受待遇。

優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

沈陽市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)按照全省統(tǒng)一的門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦規(guī)程組織相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好參保人員病種認(rèn)定工作。

惡性腫瘤(放化療、內(nèi)分泌治療、鎮(zhèn)痛治療)，白血病(放化療)，透析，血友病，器官移植抗排異治療，耐藥性結(jié)核病，每月25日前申報(bào)的，認(rèn)定合格當(dāng)月享受門診慢特病待遇。其他病種每月25日前申報(bào)的，認(rèn)定合格后次月起享受門診慢特病待遇。

術(shù)后抗栓治療病種每次手術(shù)后只能認(rèn)定一次，且待遇時(shí)限為12個(gè)月，手術(shù)日期距申報(bào)日期超過一年的，不予認(rèn)定。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)再次手術(shù)需重復(fù)申報(bào)的，認(rèn)定后按手術(shù)月份間隔月數(shù)延長待遇時(shí)限。

加強(qiáng)監(jiān)督管理

申請或享受門診慢特病待遇的參?；颊撸瑧?yīng)如實(shí)提供相應(yīng)的診斷證明、病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告等門診慢特病申請所需的認(rèn)定資料，不得偽造證明材料，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)賣藥品和醫(yī)用耗材。對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人違法違規(guī)線索，一經(jīng)查實(shí)，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

第一發(fā)布

居民醫(yī)保門診慢特病最新保障政策

日前，沈陽市醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于完善我市居民醫(yī)保門診慢特病保障政策的通知》，進(jìn)一步優(yōu)化門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，提高部分病種支付限額，持續(xù)推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)的便利化。

合并門診慢特病病種

為便于經(jīng)辦認(rèn)定和異地就醫(yī)直接結(jié)算，提高病種分類的可操作性，將白血病合并到惡性腫瘤，全省病種數(shù)量相應(yīng)縮減為40種。

優(yōu)化部分病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和適當(dāng)放寬認(rèn)定醫(yī)院等級(jí)

優(yōu)化調(diào)整惡性腫瘤、透析、耐藥性結(jié)核病、乙型肝炎、丙型肝炎、嚴(yán)重精神障礙、腦卒中、糖尿病(合并癥和并發(fā)癥)共8個(gè)病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)?？h域內(nèi)(不包括市轄區(qū))沒有醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院開展認(rèn)定的病種，可適當(dāng)放寬到縣級(jí)醫(yī)院。

明確傳染病的保障范圍

新增艾滋病、結(jié)核病、乙型肝炎和丙型肝炎共4個(gè)病種的費(fèi)用保障范圍，供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療時(shí)參考使用。

提高部分病種的支付限額

提高艾滋病、器官移植抗排異治療的支付限額標(biāo)準(zhǔn)，器官移植抗排異治療以3個(gè)月為周期設(shè)置支付限額，同時(shí)調(diào)整了丙型肝炎的待遇時(shí)限。

●艾滋病支付限額：由1800元/季提高至2200元/季，標(biāo)準(zhǔn)提高了400元，加上公共衛(wèi)生費(fèi)用基本能夠滿足治療。

●器官移植抗排異治療：調(diào)整為按3個(gè)月為周期設(shè)置支付限額，即認(rèn)定第1—3個(gè)月為19000元，第4—6個(gè)月為15000元，自第7個(gè)月開始為12000元/3個(gè)月。

●丙型肝炎的待遇：時(shí)限調(diào)整為3個(gè)月，對于在常規(guī)治療3個(gè)月后仍需延期治療3個(gè)月的丙型肝炎患者，可再次申請認(rèn)定，審核通過后納入丙型肝炎(非基因1b型)管理，給予報(bào)銷限額8000元，為消除丙型肝炎發(fā)揮醫(yī)保的作用。

居民“兩病”門診，用藥統(tǒng)籌雙保障

今年5月，針對患有高血壓、糖尿病(簡稱“兩病”)兩種疾病的居民醫(yī)保參保人員，沈陽市又出臺(tái)了城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障政策，將“統(tǒng)籌管理”模式調(diào)整為“單獨(dú)保障”模式。也就是說，“兩病”門診用藥保障待遇從原來的門診統(tǒng)籌中單獨(dú)分離出來，“兩病”患者在享受“兩病”門診用藥待遇的同時(shí)，還可享受原來的門診統(tǒng)籌保障待遇。年度中途參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者，可全額享受年度限額。

連線實(shí)錄

問：我家親戚患有血友病，以前一直在醫(yī)大看病，人太多了，想換個(gè)醫(yī)院，可以正常報(bào)銷嗎？

答：可以正常報(bào)銷，我市門診慢特病患者(不含透析患者)可自行選擇在我市門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受門診慢特病待遇。

問：什么是居民“兩病”門診用藥保障？

答：患有高血壓和糖尿病的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，可享受“兩病”門診用藥保障待遇。

問：“兩病”門診用藥有“門檻費(fèi)”嗎？

答：“兩病”門診用藥不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，即沒有“門檻費(fèi)”。

問：“兩病”用藥報(bào)銷比例多少？

答：統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為65%。

問：“兩病”用藥每年最高報(bào)銷限額是多少？

答：高血壓每年最高報(bào)銷限額是200元，糖尿病是每年400元，同時(shí)患有兩種疾病的為每年400元。

問：“兩病”待遇與“門診慢特病”中糖尿病合并癥及高血壓合并癥待遇可以兼得嗎？

答：不兼得。已享受居民醫(yī)保門診慢特病保障的高血壓、糖尿病患者，不重復(fù)享受“兩病”門診用藥保障待遇。享受“兩病”門診用藥保障待遇人員，納入門診慢特病保障范圍后，“兩病”門診用藥保障待遇同時(shí)終止。

問：“兩病”門診用藥需要備案嗎？哪些人可以進(jìn)行備案？

答：需要。我市城鄉(xiāng)居民參保人員患有“兩病”且未進(jìn)行高血壓、糖尿病門診慢特病資格認(rèn)定的，均可以備案。備案后再到“兩病”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可以享受“兩病”門診用藥待遇。

問：居民醫(yī)保參保人員到哪里辦理備案？需提供什么材料？

答：沒有“兩病”備案的，可以持與“兩病”診斷相關(guān)的病歷資料，到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行備案。

問：居民醫(yī)保參保人員可以在哪些機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受兩病待遇？

答：已經(jīng)備案的參保人員在任意一家居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及其他開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，均可以享受“兩病”門診用藥保障待遇。

問：“兩病”的用藥范圍有哪些？

答：我省相關(guān)部門規(guī)定的“兩病”門診用藥范圍所列的高血壓、糖尿病治療藥品，不包括其他藥品及檢查治療。

問：“兩病”患者如何就診？

答：已經(jīng)備案的參保人員持社會(huì)保障卡或身份證或醫(yī)保電子憑證，到“兩病”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號(hào)“城鄉(xiāng)兩病門診”就診，直接報(bào)銷“兩病”用藥費(fèi)用。

問：新政策執(zhí)行后，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有什么變化？

答：例如一個(gè)“兩病”患者政策范圍內(nèi)的門診用藥費(fèi)用140元，我們來對比一下政策調(diào)整前后的報(bào)銷情況。

原政策：起付線40元，報(bào)銷比例55%，報(bào)銷費(fèi)用為55元[(140-40)×55%=55]，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為85元(140-55=85)。

新政策：零起付，報(bào)銷比例65%，報(bào)銷費(fèi)用為91元(140×65%=91)，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用為49元(140-91=49)。

可以看出，如果總費(fèi)用是140元，新政策執(zhí)行后，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減少了36元。

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沈陽日報(bào)、沈報(bào)全媒體記者 徐佳婷/文

高級(jí)記者 張文魁/攝

主播：李禹墨

視頻：徐小凌 鐘俊東

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